Alteraciones de los pies en los niños.

Tomado de:
J. Torres, S. de Sabala y J. Ballester.
Servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología
del Hospital de L. Esperanza.

Muchos son los aspectos patológicos del pie del niño en edad escolar que pueden llamar la atención de un profesional de la asistencia sanitaria. En líneas generales se pueden clasificar por orden de frecuencia en:

a) Pie plano laxo infantil,

b) Epífisis y trastornos en el crecimiento de los huesos. Epífisis, extremo de los huesos largos)

y c) Defectos torcionales de las extremidades inferiores, cuya manifestación más evidente es la posición del pie durante la marcha.

En este trabajo hablaremos exclusivamente del pie plano y laxo infantil.

El pie humano tiene la doble función de sostener al cuerpo en la fase de postura y de impulsarlo hacia adelante durante la fase de marcha.
Subdividido en partes está constituido por:
1) Parte proximal del pie, formado por astrágalo, calcáneo y escafoides;
2) Parte media del pie formada por cuñas y cuboides;
3) Parte distal, formada por metatarsianos y falanges,  algunos anatomistas incluyen el escafoides en la parte media del pie.

Los componentes esqueléticos del pie se agrupan de manera arquitectónica para formar un arco longitudinal cuya función es proporcionar un resorte amortiguador durante la locomoción. Este arco longitudinal es más alto por dentro, y su ápice se encuentran a nivel de la articulación medio tarciana y más superficial por fuera, sitio en el cual está limitado por el borde externo del pie que se encuentra aplicado plano sobre el piso. El arco longitudinal es conservado por la estructura y las relaciones de las partes oseas, en especial  calcaneo y astrágalo, los ligamentos, en particular el calcaneo-escafoideo inferior e inter-óseos, y ligamentos plantares largo y corto y por el tono muscular de los cuatro músculos plantares largos, que son: tibial posterior, flexor largo de los dedos,  flexor largo del dedo gordo y peróneo lateral largo.

Pie laxo infantil, es sin lugar a dudas la alteración del pie más frecuente en el niño en la edad escolar.

El pie plano es esencialmente una deformidad en la que se produce hundimiento, desaparición completa del arco longitudinal por una desviación en valgo del talón.

Aspectos etiopatogénicos y morfológicos,-
El mantenimiento de la bóveda plantar depende de una adecuada interrelación entre los elementos óseos, musculares y ligamentos que lo componen. Todos ello vienen regulados a su vez por su sistema nervioso central (SNC) que proporciona el tono muscular y garantiza  una coordinada acción muscular. La alteración primitiva  o secundaria de cualquiera de estos elementos provocará la aparición de un tipo de pie plano, que en el caso del pie  plano laxo infantil se debe a un trastorno musculo ligamentoso.

De los 3 años hasta los 9-10 años se trata generalmente de niños hiperlaxos, que con frecuencia presentan genu-valgo y maniobras de rotés positivas (hiperextensión de codos, rodillas y pulgares, etc.). El aumento de la laxitud del ligamento interóseo y calcaneoescafoideo o ligamento en hamaca hace que el astrágalo se deslice hacia abajo, hacia adelante y dentro respecto al calcáneo abriéndose el ángulo formado por los ejes mayores de ambos huesos.
Este trastorno anatomopatológico que se produce a nivel  de la subastragalina, constituye la alteración fundamental  del pie plano.
En el pie plano se producen dos movimientos de rotación inversos entre sí: una pronación del retropìé y una supinación del antepié. Nos hallamos con un calcáneo en flexión plantar y marcado valgismo. Sobre este calcáneo el astrágalo sufre un movimiento de listesis hacia delante, abajo y dentro. En esta caída  el astrágalo arrastra al escafoides que desciende co él. Por el contrario, la cuña y la fuerza de reacción proporcionada por el suelo, responden luxándose hacia arriba.

La suma de todas estas deformaciones pueden compararse a un movimiento eloidal superponible al doble giro que realizan las aspas de un avión. De una forma gáfica podriamos decir que el pie plano no es un puente qwue se hunde, sino una hélice que se desenrosca.

La zona neutra en la que se pasa de la pronación a la supinación en el pie plano-laxo infantil es a nivel de la articulación astragalo-escafoidea y escafocuneana. 

Diagnóstico.-
Esta deformidad, como ya hemos dicho, aparece como uno de los motivos más frecuentes de consulta diaria, aunque hay que señalar que el motivo de la misma es diferente según se trate de un niño o de un adulto. Efectivamente mientras el adulto consulta motivado por el dolor, en el niño, la consulta es por la preocupación de los padres por la deformidad o el trastorno en la deambulación que puede provocar. Se realiza el diagnóstico mediante la inspección clínica y una serie de exploraciones complementarias.
La inspección mostrará las alteraciones ya reseñadas: valgo de talón, supinación del antepié, hundimiento  del arco interno y aparición en el mismo de tres prominencias óseas, que corresponden al maléolo tibial, a la cabeza del astrágalo y al escafoides.

Exploraciones complementarias.-

La exploración en el podoscopio tiene la ventaja de que nos ofrece una  imágen directa de la boveda plantar. Los pasillos de marcha permiten ver una imágen dinámica y observar el apoyo plantar en cada una de las fases de la deambulación. El más utilizado es es el pasillo diseñado por Ducroguet. El fotopodograma nos proporciona la impronta plantar sobre papel fotográfico. Su utilidad mayor en el pie plano la constituye el ser un excelente método para controlar la evolución.
Mediante el fotograma  pueden distinguierse cuatro tipos o grados de pie plano.
1,- Pie plano de primer grado. Aparece un aumento del apoyo interno del pie. Se considera normal mientras  su anchura minima no llegue a la mitad de la anchura del antepie. Si es total o superior se trata de un pie plano de primer grado.
2,- Pie plano de segundo grado, hay contacto del borde interno del pie con el suelo pero se mantiene la bóveda.
3,- Pie plano de tercer grado. Desaparece completamente la bóveda plantar.
4,- Pie plano de cuarto grado. La anchura del apoyo es mayor en la parte central que en la parte anterior y posterior.

Exploración radiológica.
Debe realizarse siempre en bipedestación y con dos proyecciones.
a) Dorso-plantar en carga que nos permita medir el ángulo de divergncia astrágalo-calcánea
que en el pie plano presenta valores superiores a 25 grados.
b,) Perfil en carga, que permite valorar el arco interno del pie. Segun la medición descrita por Costa-Bertran en el pie el valor es superior a 125 grados.

Tratamiento.-
Esquematicamente podemos distinguir:
1,- Profilaxis. Es clásico considerar el pie plano como una enfermedad de la civilización, favorecida por la deambulación en pisos excesivamente duros y por un calzado incorrecto.
Por lo tanto la profilaxis tiene como objetivo que se realicen ejercicios compensadores que favorezcan el normal desarrollo del pie mediante la práctica de deportes, la marcha sobre terrenos naturales y la colocación de un calzado adecuado, en especial durante la primera infancia.  El uso de plantillas es necesario.
Solo el médico debe indicarle que calzado debe usar, y tratamiento a seguir. Lo que ahora es solo una señal de que algo no está bien, puede ser mañana, un problema más grave. Nunca deje pasar el tiempo cuando los pies de sus hijos le están  mostrando señales de peligro.

2.- Fisioterapia. Calzado. Ortesis.
a)  Fisioterapia. Aconsejamos la marcha de puntillas y talones, y la marcha por terrenos naturales con los pies descalzos, así como coger objetos del suelo, como lápices, etc., con los dedos de los pies.
b).- Calzado. No recomendamos el uso de botas, ya que como hemos expuesto, es necesario que haya libertad de movimiento a nivel del tobillo y de las metatarsofalángicas; por otra parte es falsa la idea de que la bota sujeta el talón, para ello serían necesarias  botas de media caña. Pensamos que es suficiente un zapato con un contrafuerte rígido que evite las desviaciones en valgo. Es importante cambiar con frecuencia el calzado de los niños por el normal desgaste a que lo someten a esta edad y por el rápido crecimiento del pie´.
c).- Ortesis. No deben colocarce antes de los tres años. Un aumento de la grasa plantar puede simular durante la primera infancia un falso pie plano.
      Las plantillas ortopedicas se definen como un aparato, que colocado alrededor de todo el pié deficitario o una parte de él sirve para darle apoyo, corregir sus deformidades y mejorar su función. Pensamos que la única ortesis eficaz en el tratamiento  del pie plano es la plantilla. Ésta tiene que cumplir una serie de condiciones fundamentales: ha de ser rígida; su punto más alto debe coincidir con la articulación astrágalo-escafoidea; ha de acabar por detrás de las cabezas metatarsianas; se confeccionará un molde para cada enfermo y para cada pié y durante el fraguado del molde se deben realizar correcciones del arco plantar; la plantilla quedará libre dentro del zapato y debe poder utilizarse con cualquier tipo de calzado.

Tratamiento quirurgico.-

Su necesidad es poco frecuente en el pie laxo infantil.
La indicación viene dada por la gravedad de la deformidad y por el fracaso del tratamiento ortopédico y ha de ser valorada por un cirujano ortopeda.

Conclusiones.-
El pie plano laxo infantil es la alteración del pie más frecuente en la edad escolar.
La deformidad fundamental del pie plano, es el valgo de talón.
Existe siemple un movimiento helicoidal en pronación del retropié y supinación del antepié.
La mejor profilaxis del pie plano consiste en facilitar en los niños la deambulación con pies descalzos por terrenos naturales.
No deben colocarse plantillas antes de los 3 años (falso pie plano por la grasa plantar).
Se alternará el uso de plantillas con la práctica de ejercicios fisioterápicos.
La gran mayoría de pies planos laxos se curarán con tratamiento conservador. Son raras la indicaciones quirúrgicas.

Estos apuntes son sacados de los temas de Cirugía Ortopédica y traumatología del Hospital L.Esperanza. J.Torres. S. de Zabala y J. Ballester.

Consulte siempre a su médico, su consejero de salud. Ningun caso es igual a otro; solo el médico puede ayudarle.

Jecego. (Un enamorado de la medicina preventiva).