Ulceras del pie diabético.

Este articulo está tomado de la revista de la sociedad española de heridas, tomo 1, de diciembre 2010,  y no pretende beneficio alguno, solo deseo su divulgación de forma que esté al alcance de las personas que puedan necesitarlo. Consulte con su médico.


Abordaje multidisciplinar del pie diabético neuropático.

La diabetes es la causa más frecuente de amputación no traumática de miembros inferiores, lo que por su impacto sanitario y social supone un problema de salud prioritario. La aparición de la ulceración en el pie del paciente con diabetes,  de base etiopatogénica neuropática e inducida por hiperglucemias mantenidas con o sin coexistencia de isquemia, constituye el precursor habitual de la amputación. Por tanto el tratamiento precoz de la úlcera y sobre todo su prevención constituyen estrategias básicas para conseguir una reducción en la incidencia de las amputaciones.
La atención integral del paciente con pie diabético complicado debe incluir la valoración de su situación metabólica, la exploración vascular y sensitiva, la gradación de la gravedad de la lesión, la definición coordinada de las estrategias terapéuticas medico-quirúrgicas, la educación terapéutica adaptada y la planificación del proceso de rehabilitación del paciente
Solo a través de un equipo multidisciplinar adecuadamente coordinado puede llevarse a cabo esta atención, por lo que resulta prioritaria la potenciación de equipos altamente especializados. Dado que la función de estos equipos multidisciplinares incluye la prevención, el tratamiento tanto del pie diabético primariamente vascular como neuropático y su rehabilitación, éstos deberían estar formados por profesionales de Endocrinólogos, Cirugía Vascular y General, Enfermería y Podología, estrechamente coordinados con otras especialidades relacionadas, como Rehabilitación y Traumatología.
Las  úlceras neuropáticas son provocadas por un aumento de presión en zonas de apoyo. Por tanto es imprescindible tratarlas con curas locales como con dispositivos temporales de descarga de presión personalizados. Entre los distintos tipos de descarga destacamos el yeso de contacto local, las botas removibles (coastwalkers) y los pading de fieltro (feltedfoam), tratamiento utilizado en el caso clínico que describimos a continuación. Presentamos el caso de un paciente de 45 años con los siguientes antecedentes de interés:

• Diabetes mellitus tipo 1,  de 23 años de evolución con mal control metabólico, por escasa adherencia  terapéutica e implicación en el manejo de su diabetes (HbA1c 9.7% en régimen insulínico bolo-basal).
• Retinopatía diabética parcialmente fotocoagulada (no finalizó por abandono voluntario)
• Neuropatía periférica sensitiva crónica de miembros inferiores..
• IRN en prediálisis.
• Frecuentes ingresos por descompensación metabólica y/o acetoacidosis
• Amputación de un radio y 4º dedo de pie izquierdo (año 2002) y transmetatarsiana  (año 2004) por úlcera neuropática complicada con proceso infeccioso.

Fue deribado al Hospital de Día de Diabetes de nuestro centro (HDD) desde atención primaria por recidiva de úlceras en borde externo de pie derecho y 2ª y segunda articulación metatarsofalángica pie izquierdo (grado 2 según escala de Wagner) de más de un año de evolución (fig.1).
     Se realizó valoración inicial por parte Endocrinología, Cirugía Vascular, Enfermería y Podología en régimen ambulatorio en el HDD. En la exploración destacó la ausencia total de sensibilidad táctil (monofilamento de Semmestein-Weinstein y vibratoria (diapasón de 128Hz), de autocuidados de los pies y el uso de calzado inadecuado,  Los pulsos arteriales en miembros inferiores fueron palpados en todos los niveles; no se pudo valorar el ITB (indice tobillo brazo) por calcificación arterial. El paciente se negó a realizarse resonancia magnética nuclear, por lo que al inicio del seguimiento se realizaron pruebas radiológicas que no demostraron signos de osteomielitis. El plan terapéutico local incluyó la programación de curas con apósitos hidrocoloides con plata y descargas con fieltros de 5 y 10 milm. de grosor (fig.2).
     La evolución fue muy favorable al inicio, pero a las 6 semanas empezó la lesión del pie derecho, detectándose exudado achocolatado acompañado de sensación febril no termometrada y deterioro de su control metabólico. Se realizó radiografía de pies comparados que descartó de nuevo osteomielitis, cultivo y antibiograma del exudado y pauta de antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico hasta la llegado de los resultados. 
El cultivo reflejó aislamiento de flora múltiple Gran positivo y Gran negativo por lo que no requirió la modificación de la pauta antibiótica. A las 48 horas fue valorado en nuestro centro en forma ambulatoria, debido a la mejoría de los síntomas continuamos con el protocolo de seguimiento.
Durante todo el proceso procedimos a la intensificación de su control metabólico y a un refuerzo educativo. La frecuencia de visitas fue semanal en el HDD, con curas intermedias en su centro de salud, siendo el tiempo de cicatrización de 10 semanas (fig.3). Al alta de Hospital de Día, el paciente se incorporó al programa de educación específico para pacientes con pie de alto riesgo.
     Las úlceras neuropáticas se forman en los pies con neuropatía a causa de traumatismos no percibidos por el paciente por lo que no pueden cicatrizar si persiste el traumatismo* mecánico*.. En la actualidad suele aceptarse que los términos úlceras crónicas y úlceras sin cicatrización son erróneas cuando se aplican a pies con suministro vascular adecuado. Por su complejidad, los pacientes diabéticos con úlceras neuropáticas deben ser valorados de forma integral y precoz por equipos multidisciplinares.
     La prevención secundaria y terciaria del pie diabético se basa en la aplicación de dispositivos ortopédicos y en la utilización de un calzado de protección que evite la formación de callosidades, hiperqueratosis y rozaduras que puedan precipitar nuevamente una úlcera.
     El mayor porcentaje de reulceración aparece en el primer año del alta de la herida, por lo que será imprescindible la corrección de la distribución de cargas plantares mediante la realización de cargas definitivas (ortoprótesis y calzado a medida). así como la reevaluación mensual de ambos pies por parte de un equipo multidisciplinar para poder prevenirlas.

     El manejo multidisciplinar de este tipo de pacientes permite un abordaje ambulatorio y precoz de complicaciones disminuyendo así el número de hospitalizaciones.


Caso clínico.
Tratamiento tópico con apósito de plata en herida traumática infectada.
Introducción.
     Las heridas infectadas con presencia de varios microorganismos requiere una actuación terapéutica combinada con la realización de desbridamiento y puesta en plano asociado con agentes antimicrobianos por vía sistémica y local. La presencia de Pseudomonas aeroginosa complica la evolución favorable de la herida. Los apósitos de plata han demostrado ser efectivos frente a este microorganismo, facilitando la cicatrización, siendo los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata una variedad efectiva.



Caso.
 Paciente de 28 años que sufre un accidente de tráfico,(moto) presentando una lesión en glúteo izquierdo por confusión, con derrame seroso fluctuante (Morel-Lavallée). No se observa herida cutánea, ingresando para control evolutivo.
     A las 48 horas del accidente el paciente presenta un pico febril, con estado de shock séptico. Se realiza un desbridamiento de gran cantidad de tejido esfacelado necrótico, procediendo a realizar vaciamiento del glúteo y drenaje a través de diferentes incisiones comunicadas entre sí en ala iliaca, trocánter mayor y cara posterior del glúteo. Tras realizar varias tomas para cultivo (mediante frotis) se inicia tratamiento con antibióticos de amplio espectro por vía sistémica para cobertura de gérmenes aerobios y anaerobios. El cultivo pone de manifiesto la presencia de Proteus mirabilis, Escherichia coli y Estafilococus aureus. Al cabo de 24 horas del desbridamiento desaparece la fiebre.
     Los dos primeros días, las curas se realizan con suero salino por arrastre, para evacuar los posibles restos de la cavidad pasando posteriormente al rellenado con hidrofibra de hidrocoloide con apósito secundario de compresas y revisión cada 24 horas, salvo que el paciente lo precise en menos tiempo.


Previo a la realización de la cura se administra analgesia con derivados de morfina.
     Una semana después  del tratamiento quirúrgico, un cultivo muestra la presencia de Pseudomonas aureoginosa, por lo que se inician curas con apósitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata (Fig. 1). Se realiza una colocación adaptada al lecho procurando dejar cavidades sin rellenar, con lo que se evita la proliferación de microorganismos.
     La herida fue presentando tejido de granulación (Fig. 2) y con signos de hiperemia, color  más rojizo y aspecto húmedo. Las curas se realizaron cada siete días (Fig.3 y 4). Un mes después los cultivos se normalizan y se realiza un injerto pediculado (Fig. 5). Al mes y medio del ingreso la herida ha cerrado y el paciente es dado de alta.


Discusión.

     La presencia de derrames serosos en traumatismos son una fuente de infección por colonización de diversos microorganismos. Su drenaje y desbridamiento permite mejorar la infección, requiriendo tratamiento antibiótico sistémico. Estos son efectivos frente a agentes como Estafilococo aureus o E. coli. Sin embargo la herida abierta que queda vuelve a ser un posible foco de infección por contaminación externa y la presencia de Pseudomona aeruginosa  ensombrece el pronóstico, requiriendo  un tratamiento tópico más activo. Los apósitos de plata han demostrado ser efectivos en estos casos, debido a su máxima adaptación al lecho de la herida a su acción bactericida.
     Las curas con apósitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata, al gelificar y realizarse en un ambiente húmedo, se adapta perfectamente al lecho de la herida, rellenando todas las cavidades, sin dejar ningún espacio libre, evitando y controlando la proliferación de más germenes, lo que permite espaciar en el tiempo las curas. Además mejora la percepción dolorosa del paciente.


Conclusión.
     La utilización de apósitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata en una herida traumática infectada realizada con una frecuencia de 72 horas nos permite lograr un disminución de la carga bacteriana de esas heridas y al mismo tiempo reducir el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo de enfermería, logrando un aumento de confort en el paciente.


Todo lo descrito anteriormente, está tomado de la revista de la sociedad española de heridas.  Febrero 2011.


Ver tambien: úlceras cutáneas en este mismo blog.  Muy anterior.
Jecego.