Apuntes para la salud.

La salud es el bien más importante de la vida, si la tienes, conservala; si no la tienes, lucha por ella.
En estos apuntes encontrará mucho de lo que debe saber en caso de una urgencia; pero no pretende sustituir a ningún programa oficial, ni al médico, ni al enfermero... solo ayudar a conservar la salud.

martes, 25 de octubre de 2011

Ejercicios y artrosis.

El auge en el estudio de la nutrición está determinado  por la evidencia de la repercusión que el estado nutricional tiene sobre la salud. De esta forma, y en base al conocimiento científico actual, una alimentación adaptad a las necesidades de un individuo debe permitirle, teniendo en cuenta su edad y posibles situaciones fisiológicas, el mantenimiento de un adecuado estado de salud a la vez que le capacita para la realización del ejercicio que exige cada tipo de trabajo.


Papel de la rehabilitación en el tratamiento del paciente con artrosis.


El médico rehabilitador raramente será el primero que haga al enfermo el diagnóstico de su artrosis. Sin embargo, esta patología tiene un impacto en la función del paciente y en su integración y desenvolvimiento en la sociedad, razones por las cuales preoperatoria o postoperatoria puede precisar de terapias físicas y técnicas de rehabilitación. El papel del rehabilitador más bien va dirigido a identificar las limitaciones del movimiento y funcionales, incluyendo el dolor. En consecuencia podría indicar los ejercicios apropiados y otras técnicas para prevenir o tratar la discapacidad y el dolor. Una de las intervenciones más comúnmente realizada para prevenir y tratar la limitación funcional es el ejercicio y el acondicionamiento físico consiguiente.


Por lo tanto, los objetivos del tratamiento físico-rehabilitador son prevenir el daño inicial y el adicional, mantener y recuperar la función y sedar al paciente con las técnicas y agentes físicos disponibles.


     La prevención va dirigida a identificar y evitar los factores de riesgo, mantener la alineación  corporal, la movilidad, la movilidad funcional, la estabilidad articular y la fuerza muscular necesaria y por consiguiente, la marcha y demás actividades de la vida diaria. (AVD).


     El mantenimiento de la independencia y la recuperación funcional se lleva a cabo, fundamentalmente, con ejercicios (cinesiterapia) activa y ocasionalmente asistida o pasiva.; con ergoterapia*,  que incluye la terapia ocupacional, y el control del entorno; y con las ayudas técnicas necesarias para la independencia de la marcha y otras actividades, (AVD).


     Así pues, el papel del rehabilitador se explica porque un programa combinado de diferentes técnicas de rehabilitación está frecuentemente indicado en pacientes con afecciones músculo-esqueléticas, los cuales, además, necesitan a veces tratamientos de rehabilitación para otras afecciones simultáneas, tales como neurológicas, traumáticas, etc., especialmente en edades avanzadas en las que suelen coincidir varias patologías limitantes de la movilidad independiente.



El ejercicio como causa de artrosis.
   
     Existen estudios que revelan la mayor incidencia de artrosis de cadera y de rodilla en personas que realizaron durante largo tiempo trabajos que conllevaban esfuerzos o cargas reiteradas  tales como agricultores, albañiles, bomberos, carteros, limpiadoras y otos. 
Análogamente, se ha encontrado un riesgo doble en mujeres con alto nivel de participación en actividades antes de los 50 años, y cuatro veces más en mujeres con altos niveles de actividad deportiva o trabajos físicamente duros. Sin embargo, practicar suavemente una carrera recreativa con más de 60 años, con rodillas y caderas normales, no dio un riesgo superior de artrosis respecto a los controles. 


Deterioro físico en artrósicos.


     La fuerza y función musculares, la capacidad aeróbica  y las actividades físicas están  limitadas en pacientes con artrosis. En particular, en la afectación de rodillas o caderas, a causa del dolor, rigidez, limitación del movimiento y debilidad, se produce una especial discapacidad. Esta afectación tanto para la marcha en llano como para subir escaleras, levantarse de una silla y, a fin de cuentas, ser independiente. Así el paciente resstringe su actividad.


La falta de actividad añade más atrofia muscular, y también del cartílago y adelgazamiento del hueso. De este modo queda comprometida la integridad articular y ello contribuye a producir y mantener el dolor, Además, pueden sobrevenir otros inconvenientes y riesgos de la inactividad física, predisponentes para diversas patologías, lo que incrementa la  comorbilidad de ésta ya de por sí altamente prevalente enfermedad.
     Está bien establecido que la debilidad del cuadriceps es evidente desde las fases más precoces de la gonartrosis* y junto como el dolor, y a veces antes que éste, es uno de los síntomas que más pronto refieren los pacientes, El mecanismo no es solo por inactividad, ya que otros músculos regionales, por ejemplo, los que se insertan en la pata de ganso*, no se atrofian igual. De modo que deben estar relacionados con las funciones motoras y sensoriales de las articulaciones, pudiendo haber una interrelación recíproca entre la patogénesis* de la gonartrosis y la pérdida de propiocepción* con atrofia del cuadriceps. Así se potenciaría, en un circulo vicioso, la discapacidad en esta situación, progresivamente incapacidad de la edad. De esta manera se constituye en una de las más frecuentes causas de perdida de la independencia.
     De acuerdo con este esquema el uso limitado de las extremidades inferiores afecta a los tres principales componentes de la actividad física, a saber, la capacidad aeróbica, la fuerza muscular y la flexibilidad, lo cual está probado que sucede. Además la estabilidad articular durante la carga queda comprometida.
     Estas reducciones tienen un impacto sustancial en la capacidad para llevar a cabo las AVD*(actividades de la vida diaria), tales como subir y bajar escaleras, levantarse de una silla, estar de pie y caminar. A ello puede añadirse el deterioro involutivo, muscular y del equilibrio y marcha experimentado, según avanza la edad en paralelo con la artrosis, desembocando en una grave y progresiva discapacidad, si no se sale al paso de este proceso. 


Efectos del ejercicio en la artrosis.


     El tratamiento farmacológico de la artrosis es actualmente, sobre todo, sintomático, no careciendo de los conocidos riesgos de la medicación analgésica y antiinflamatoria. 
     El tratamiento quirúrgico queda reservado para fases avanzadas, pudiendo ser muy eficaz en la mayoría de los casos,  pero no en todos, y no está exento de que requiera nuevas intervenciones en el futuro, por lo cual, en general, conviene aplazarlo.


     El ejercicio es un camino eficaz en el tratamiento de la discapacidad física y la limitación funcional asociada a la artrosis. Se ha dicho antes que los artrósicos presentan inferior acondicionamiento aeróbico, comparado con controles. Los programas de acondicionamiento aeróbico mejoran no solo la capacidad aeróbica, sino también el tiempo necesario para recorrer un trayecto de marcha y los niveles de ansiedad y depresión.
     
     En general los programas de entrenamiento físico tradicionales son de 30 o 40 minutos de ejercicio aeróbico, con periodos de calentamiento y enfriamiento, manteniendo una frecuencia cardiaca adecuada, tres o cuatro veces por semana. Normalmente los ejercicios son de bajo impacto, tales como nadar o caminar. Estudios previos sugerían que los ejercicios de alta resistencia aumentan la tensión en los tejidos articulares y alguna clase de ellos, en particular los isotónicos* o isocinéticos*, serían inseguros para pacientes con articulaciones inestables. En consecuencia, de entrada el refuerzo muscular ha estado tradicionalmente limitado a  programas isométricos* o isotónicos* con muy bajo peso.  Recientes estudios contradicen ésto. 
     En un riguroso ensayo clínico prospectivo encontraron aumentos de fuerza. resistencia y velocidad, sin efectos adversos, tras un programa de 16 semanas de endurecimiento en 18 pacientes con gonartrosis avanzada.  Los mismos autores, encontraron, en otro estudio  cualitativo ulterior,  mejorías significativas, en pacientes de ambos sexos con gonartrosis, para subir escaleras, levantarse de una silla y caminar, así como el tiempo necesario para andar un trayecto o el dolor en determinadas actividades, habiéndose producido la mayor parte de los beneficios después de un mes de práctica. 


Ensayo clínico sobre el ejercicio en la artrosis.


     (Tratamiento 4 meses 24 secciones de 30 minutos de marcha diarios), además de ligeros estiramientos y refuerzo muscular junto con información general sobre la enfermedad y beneficios sociales. Mejoraron respecto al grupo control:
un 18 por % en la capacidad de marcha cronometrada,
un 39 % en la escala de actividad física de la AIMS*, 
y un 27% menos de dolor y menor uso de la medicación. 
No se produjeron exacerbaciones.
Habrá mejoría mientras duren los ejercicios, cuando éstos se abandonen se regresará al estado primitivo


Se ha demostrado que los ejercicios físicos son la mejor terapia en las enfermedades musculoesqueléticas, muy por delante de otros tratamientos.


Recomendaciones prácticas de ejercicios.


     A la vista de los conocimientos actuales creemos que se puedan apuntar las siguientes recomendaciones a los pacientes artrósicos.


     Dentro de un programa global de tratamiento dela artrosis, en el que vayan incluidas medicación y reglas de ergonomía, o descarga y protección articular, tales como evitar el sobrepeso y la obesidad, el ejercicio debe ser incorporado sistemáticamente. A los efectos benéficos articulares se unen los conocidos de mantener o aumentar la masa muscular y la ósea , así como otros generales, tales como los cardio circulatorios y su contribución a regular los niveles de tensión arterial, colesterol y glucemia. El ejercicio físico también ayuda a controlar el peso, a facilitar el sueño, y proporciona otros beneficios psicológicos, tales como reducción del estrés y facilitación de la relación personal, de gran interés en el contexto general de la mayoría de los artrósicos, que son personas mayores con tendencia al aislamiento.


Programas.


     Uno de los puntos por establecer es el cuántos y cuáles ejercicios deben indicarse, ya que los regímenes con los que están hechos los estudios son diferentes.  Lógicamente, también en la práctica los pacientes van a ser diferentes, en cuanto a la intensidad, y localización de su afectación, edad, peso, comorbilidad* y otros condicionantes. Por lo cual la prescripción de ejercicios debería ser algo más precisa que la vaga recomendación general de "haga usted ejercicios" , que es lo que posiblemente más se dice a la mayoría de pacientes.


Condiciones.


     En principio, visto lo anterior,  la práctica de los ejercicios debe ser constante, o al menos 3 días por semana y de 20 o 30 minutos por sesión. A los tres meses de abandonado los ejercicios, el paciente vuelve a su estado primitivo de afectación. El ejercicio debería ser general. en alguna proporción , aunque particularizando en las articulaciones más afectadas, en una mayor parte. También debería evitar la sobrecarga articular, eliminando fuertes y repetidos impactos sobre las articulaciones dañadas, a fin de preservarlas de un posible desgaste adicional por sobre uso.
El fin del ejercicio debería ser mantener la movilidad articular y la fuerza muscular necesarias para garantizar la estabilidad en los miembros inferiores y la movilidad funcional en éstos y en los superiores. Un ejercicio más vigoroso no tiene justificación alguna en persona con artrosis, pudiendo ser contraproducente si incide sobre territorios artrósicos.


Ejercicios generales.


     En consecuencia como ejercicios generales de bajo impacto articular se recomienda en primer lugar, por su fácil disponibilidad, la marcha, siempre que ésta se realice por un trayecto regular, bien pavimentado, sin cambios frecuentes de niveles, y sin exceso de longitud y en tiempos. No debería prolongarse, sin descansos, más allá del tiempo o del trayecto a partir del cual el paciente advierta aumento de su dolor o calentamiento articular.
      
Otra alternativa es la natación en cualquier estilo que el paciente controle, o simplemente haciendo ejercicios diversos dentro del agua.  Por el empuje hidrostatico las articulaciones de cargan se desgravan y así se evita el impacto articular inconveniente. En principio todos los estilos de natación son convenientes. En cada caso en particular habría que observar si el giro del cuello en el crawl ventral, molesta a los cervicoatrósicos, o si el lanzamiento del brazo pellizca con dolor a los que padezcan de bursitis o tendinitis subacromiodeltoidea. En estas circunstancias debería sustituirse por la braza ventral, si la extensión cervical no molesta el cuello. Los dos estilos clásicos (crawl y braza) no precisan de la extensión del cuello 
 Crawl
En este estilo, uno de los brazos el nadador se mueve en el aire con la palma hacia abajo dispuesta a entrar en el agua, y el codo relajado, mientras el otro brazo avanza bajo el agua. Las piernas se mueven de acuerdo a lo que en los últimos años ha evolucionado como patada oscilante, un movimiento alternativo de las caderas arriba y abajo con las piernas relajadas, los pies hacia adentro y los dedos en punta. Por cada ciclo completo de brazos tienen lugar de dos a ocho patadas oscilantes. En este estilo es muy importante respirar de modo adecuado. Se puede tomar una respiración completa por cada ciclo de los brazos, inhalando por la boca al girar la cabeza a un lado cuando pasa el brazo y exhalando después bajo el agua cuando el brazo avanza de nuevo.
Braza
En este estilo, el nadador flota boca abajo, con los brazos apuntando al frente, las palmas vueltas, y ejecuta la siguiente secuencia de movimientos horizontales: se abren los brazos hacia atrás hasta quedar en línea con los hombros, siempre encima o debajo de la superficie del agua. Se encogen las piernas para aproximarlas al cuerpo, con las rodillas y los dedos de los pies hacia afuera, y luego se estiran con un impulso al tiempo que los brazos vuelven al punto de
partida, momento en el cual comienza de nuevo todo el ciclo. El nadador exhala debajo del agua. Las brazadas deben ser laterales, no verticales. Este es un
punto muy importante y debatido en la natación de competición.
pero si pueden producir dolor en caso de un compromiso subacromiodeltoideo* latente p sintomático, aparte de no ser fáciles de aprender en pacientes con menores condiciones físicas. Entonces el paciente debería intentar nadar en el estilo que le sea más  asequible y no doloroso. Mover las piernas en el agua dentro de un flotador. Las peronas con incontinencias no deben hacer ejercicios en piscinas. En cualquiera de los casos, empezar por dos o tres movimientos e ir aumentando sin pasar de 20 o 30 minutos.
    


Son ejercicios de especial interés los de refuerzo del cuadriceps en gonartrosis.  Existen varias posiciones de llevarlas a cabo. Una de ella es la contracción isométrica  del músculo, mantenida,  durante 6 segundos, relajando al mismo tiempo y repitiendo igualmente hasta hacer unos diez ejercicios isométricos. Más fácil son los ejercicios isotónicos, con movimientos de extensión de la rodilla. Se pueden practicar estando sentado, la pierna colgante desde la vertical hasta la horizontal manteniendola recta en el aire durante unos 6 segundos, descansando ese tiempo y repitiendo 10 veces lo mismo. Este ejercicio se puede reforzar con un peso en el tobillo, siempre que no duela, en caso de artrosis femoropatelar* al aumentar la compresión de la paleta en el desfiladero intercondileo*, en cuyo caso se suspende ésta. Análogamente desde el decúbito supino*  se pueden levantar la pierna recta libremente o lastrada, realizando así algunas series de ejercicios. Aunque el cuadriceps* es el cerrojo estabilizador de la rodilla no deben olvidarse los ejercicios de flexión, en decúbito prono libro o con lastre en el tobillo. Ni tampoco los ejercicios generales del resto de la musculatura de la extremidad. Ver figuras adjuntas.




Un medio fácil de realizar ejercicios de los miembros inferiores en descarga es la bicicleta estática de resistencias y sillín graduables. Puede comenzarse practicando unos 5 o 10 minutos una o dos veces al día e ir alargando el tiempo y la resistencia pasados unos días. También se puede cambiar la altura del sillín solicitar así todos los fascículos musculares. al trabajo en diversas posiciones.


Artrosis de cadera.  En este caso están indicados también todos los ejercicios antes referidos. En esta patología se debe insistir más en el fortalecimiento de los glúteos mayor y mediano. El glúteo mayor es extensor de la cadera, pudiendo trabajar echándose, en prono* sobre una mesa o en el suelo, y levantando alternativamente cada pierna libre o resistida con lastres en el tobillo . El glúteo mediano es separador y contribuye mucho a la estabilidad de la cadera, pudiendo fortalecerse levantando la extremidad libre o resistida estando acostado de lado.


     Respecto a la columna lumbar, existe una eterna controversia entre si son apropiados los ejercicios de extensión o los de flexión, teniéndose la mayoría de las veces una actitud compensada. Es decir, se realizan tanto ejercicios en flexión y en extensión, salvo aquellos que, en cualquier caso causen dolor. De esta forma se fortalecen los músculos abdominales y también los extensores y paravertebrales. Las personas con mejor tono físico y muscular sufren menos episodios de lumbalgia y estos duran menos que los no practicantes, por lo cual también es recomendable en ellos la actividad física y deportiva general, siempre que no suponga frecuentes requerimientos de elevaciones de pesos o giros del tronco, especialmente con carga levantada.


Igualmente, en otros territorios articulares como región dorsal, cervical o extremidades superiores, debemos recomendar ejercicios activos libres en series cortas de 5 a 10 repeticiones, sin forzar el umbral del dolor, sea por el movimiento o por la carga. Debe seguirse la regla del no dolor, ya que éste probablemente se produce por irritación de estructuras sensibles o por sobrepasar el dintel de resistencia estructural, lo cual podría producir daño adicional. Por otra parte, no vale la pena intentar ampliar hasta el máximo la flexión de la rodilla ni casi ningún arco articular cervical o del hombro, ya que los últimos grados de movimiento no son precisos para casi ninguna función de las AVD,


     Por lo tanto, carece de interés práctico intentar recuperar, a toda costa, todos los grados del movimiento de cada articulación, sobre todo si se hace con sufrimiento del paciente.


     En resumen, en los pacientes artrósicos es necesario toda clase de ejercicio sin que éstos lleguen a producir dolor.
     El estar inmovilizado es perjudicial.
     Si cualquier ejercicio produce dolor, se suspende ese ejercicio hasta que se pueda hacer sin dolor.


Rodilla. 
  •    Tumbado o semiincorporado (fig.1A), poniendo un objeto almohadillado debajo de la rodilla, se efectúa extensión de los últimos grados del recorrido articular. Se puede hacer libre o contra una resistencia colocada en el tobillo. Es un ejercicio especialmente útil porque fortalece el vasto interno, no provoca hiperpresión femoro-patelar* y conserva la extensión articular completa.
  • Sentado al borde de una silla (fig.1B), con la pierna semiflexionada se hará el ejercicio de extensión de extensión completa de la rodilla. En caso de flexo establecido o tendencia a éste, el paciente puede ayudarse con su mano hacia abajo.
  • Sentado normalmente fig.1C), elevar a la horizontal la pierna, dejándola rectamente en el aire unos 5 segundos, Se puede hacer libre o con resistencia en el tobillo. Es la manera más fácil de fortalecer el cuadriceps, músculo principal estabilizador de la rodilla .
  • Otros ejercicios recomendados::
  • Contracción isométrica, sin movimientos, endureciendo el muslo durante unos 5 segundos, relajando luego el mismo tiempo y repetir.
  • Elevaciones de la pierna recta desde cualquier posición, de pie, sentado o tumbado, libre o con lastre.. 
Cadera.
  •  Tumbado en supino*, flexionar el muslo hacia el abdomen y bajar con la rodilla extendida (fig,2A). Conserva la flexión y mantiene la musculatura.
  • Se eleva ligeramente y se separa la extremidad (fig.2B). Fortalece el glúteo medio, importante estabilizador de la pelvis.
  • Semireclinado en prono se levanta la extremidad (fig.2C) refuerza el glúteo mayor y tiene efecto antiflexor.

  1. Otros ejercicios recomendables:
  • En supino (acostado de espalda) levantar y despegar ambos glúteos del plano de sustentación.
  • En decúbito lateral, levantar la extremidad de arriba.
  • En supino contraer los glúteos fuertemente uno contra otro, apretando durante 5 segundos, sin movimiento
Lumbar. 


     Tumbado en decúbito supino, con las caderas y rodillas semiflexionada, se acercan éstas al pecho (fig. 3A). Refuerza los abdominales.


     En la misma posición se levanta el tronco intentando aproximar la cabeza hacia las rodillas (fig.3B). Refuerza los abdominales altos.


     Tumbado en prono se levantan simultáneamente las extremidades contrarias procurando estirarse. Refuerza glúteos y paraventrales.


Otros ejercicios:
     En supino, con las extremidades inferiores en semiflexión, se hacen encogimientos acercándose a la vez cabeza y rodillas.


     A cuatro patas, sobre rodillas y manos, se levantan  simultáneamente las extremidades opuestas hasta la horizontal, se vuelve y se hace con las otras dos.


Cervical.


     Sentado con las manos cruzadas en la nuca, empuje hacia éstas durante 5 segundos, sacando el pecho (fig.4A). Igualmente, empuje con la palma de su mano derecha, situada encima de su oreja derecha, y después,  igualmente, contra la izquierda. Finalmente empuje contra sus dedos puestos en su frente. Tras cada empuje procure relajarse. Son ejercicios de contracción-relajación que refuerzan musculatura. 
     Meta el mentón hacia atrás y luego propulselo hacia delante. estirando el cuello (fig. 4B). es un ejercicio de elongación.
     Incline o gire la cabeza hacia delante y atrás y a un lado y a otro, lentamente, pero no fuerce si le duele, o si se marea (fig. 4C). Es un ejercicio de mantenimiento de la movilidad.
     Puede hacer giros de cuello lentamente si no le duele ni se marea.


     Intente hacer estiramientos, creciendo hacia arriba, en el eje de la columna.






Todo lo aquí escrito está tomado de la revista médica de Salud rural, y no tiene ningún fin económico.
Solo me interesa la salud, y divulgar todo aquello que la proporcione o contribuya a conseguirla  Gracias.



2 comentarios:

Marina Fligueira dijo...

¡Hola Isidro!!!
Vengo a tu casa a curarme un poquito.
Que suerte pasar por aquí amigo mío.
¡Con esta lección magistral, se un poco más lo que me pasa!
Yo hago gimnasia suave... ¡de mantenimiento! Me duele y me cansa, pero luego a las dos horas ya me encuentro yo con más agilidad, creo que me hace bien.

Es un gusto pasar por tu casa. Gracias por compartir tu sabiduría.
Te dejo mi gratitud y admiración.
Un abrazo marinero de agua dulce.
Se muy feliz.

ijcedres@gmail.com dijo...

Amiga Marina Fligueira; gracias por tu comentario.
Soy un enfermero jubilado y siempre hice lo mismo, curar y aconsejar: desde hace años hago lo que puedo por compartir mis conocimientos con todos aquellos que están lejos de de la protección sanitaria.
La pena es que no reciba más información de como reciben mis notas. (Comentarios) Isidro Jesús Cedrés